2024年3月4日 / 最終更新日 : 2024年3月4日 handloop デイサービスはるる

運営推進会議

関係者並びに利用者ご家族の皆様へ

令和６年２月１７日に行われました、デイサービスはるる推進会議での

会議資料を以下の通りご報告させていただきます。

１、利用状況

【令和６年２月１７日現在　　女性：16名　男性：１名】

利用人数：17名　　　平均介護度：1.5　　　平均要支援：1.6　　

平均年齢：87.7歳　　　最高齢：98歳　　最年少：49歳

２、アクシデント報告

【Aさん　杖を使用の方】

日時	令和 5 年 10 月 11 日 14時35分
発生場所	静養室
発生内容	静養室にて午睡時、午前中歩行が不安定だったため、午後からの体操への参加可否の声掛けを行う。参加するとの返答だったが中々起き上がることが出来ず「やっぱり横になっている」との事でその後も休まれた。10分程されてから静養室からドタンと音がし確認しに行くとベッドから転倒し、床に横たわっているのを発見した。
対処内容	直ぐに本人へ声掛けし、打撲、痛みの確認。頭を打ったとの事で頭部、皮膚の変色、腫れ擦過傷等確認するが変化は見られず。しばらく様子を見ながら職員2名介助にて立ち上がりベッドへ移動。その後、安静を勧めるが「大丈夫。体操がしたい」との事でフロアへ。職員の寄り添い介助にて移動し、平常通り体操へ参加される。その後も様子観察し、特変なく過ごされ、ご家族へ電話にて状況を説明し帰宅となる。
検討内容	平常時、杖を使用しながらの自立歩行の方のため、問題ないとの判断で、フロアから死角にある静養室のベッドを利用され、本人の様子を目視できずに起きた事故であった。今後はフロアからも本人の動きを常に目視できる位置にて静養して頂き見守りを強化していく。

【Bさん　杖を使用の方】

日時	令和 5 年 10 月 17 日 16時35分
発生場所	乗降場
発生内容	帰宅時、寄り添い介助にてハイエースの車へ乗車する際、ステップの部分に足を上げようとされた際、左スネ部分をステップへぶつけ、痛みを訴えながらそのまましゃがみ込まれる。
対処内容	直ぐに痛みの個所を確認し、左足が痛いとの事でしばらくの間そのままの状態で様子を見る。痛みが落ち着いたところで二人介助にて立ち上がって頂き再度痛み等の確認を行い大丈夫との事で座席へ移動。その後、左足スネ部分にうっすらと擦過傷みられ、その後も様子観察し、帰宅時には痛みも治まったとの事で平常通り帰宅。ご家族へ状況を説明し、帰宅後の歩行等の状態監察をお願いした。翌日、ご家族へ再度状態の確認を行うと、変色は見られるが歩行は出来ているので大丈夫です。との事で、引き続き様子観察をお願いする。
検討内容	これまでの乗車の様子から踏み台の様子を検討しなかった事とゆっくり動作の声掛け確認を怠ったために起こった事故である。また、今後、足元の目視確認を本人と一緒に行いながら乗降動作の見守りを行っていく必要がある。

【Cさん　杖を使用の方】

日時	令和 5 年 12 月 19 日 16時35分
発生場所	玄関前
発生内容	帰宅の際、後部座席に乗車しようとする際、Bピラー部（助手席と後部座席の間にある柱）に掴まった際に助手席のドアが閉まり指が挟まってしまう。
対処内容	直ぐにドアを開け指の確認を行うが本人は「大丈夫、大丈夫だから」と手を隠してしまうが見せていただき左中指、薬指に幾分挟まれたと思われる跡があり、触ってみたが痛みの訴えはなく、ご本人は「大丈夫」を繰り返えされている。そのまま帰宅され、ご家族へ状況を説明。「動いているから大丈夫でしょう」と。2日後にご家族へ状況確認を行うが「何ともないです」との事。
検討内容	通常、後部座席に乗る際は車についているグリップを使用していた為、Bピラー部（助手席と後部座席にある柱）を掴むことは念頭になく、油断があったことが原因と思われる。対象者の予測しないような行動を考え、安全を第一に行動する必要があり、ドアの開閉には一か所ずつとする等の対策を行っていく。